配件采购合同6篇

时间:2022-09-20 16:08:25 分类:合同书

一份有价值的合同肯定是有理有据的,是维护我们权益的重要文件,辞职报告也称辞职申请书,是能够解除劳动合同关系拟订的一份重要文件,以下是合同范文网小编精心为您推荐的配件采购合同6篇,供大家参考。

配件采购合同6篇

配件采购合同篇1

甲方(采购人):

乙方(供应商):

乙方在甲方组织的政府采购项目询价采购活动中,通过竞投报价、评审小组的评审确定为成交供应商。现依据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国合同法》的规定,经甲乙双方协商,对本次询价采购成交项目(产品)内容订立本合同(协议),以便共同遵守。

一、乙方向甲方须提供的成交项目(产品)

乙方向甲方提供总价值为¥10400.00元元人民币的以下成交项目(产品),具体项目(产品)的名称、型号规格及技术参数要求、数量、价格如下:

二、质量技术标准

乙方所提供的成交项目(产品)性能及质量有国家标准的应符合现行国家标准,无国家标准的应符合现行部颁标准或行业(企业)标准,并满足成交项目(产品)本身所规定的各种技术要求及采购人在询价采购时提出的质量技术要求。

三、项目(产品)质保期要求

供货商必须按照联想系列笔记本电脑质保要求,提供货物的质保。

四、售后服务承诺

1、乙方向甲方提供的成交项目(产品)验收合格交付使用后,在质保期内出现质量问题时,乙方应及时响应采取补救服务措施,保证所提供的项目(产品)正常使用。

2、甲方正常使用乙方提供的项目(产品)题的项目内容,乙方应及时实施免费服务,保证甲方的正常使用;属质保期外出现质量技术问题的项目内容,乙方应及时按现行相关法规、标准、规定实施免费或部分有偿服务。

3、甲方正常使用乙方所提供的项目(产品)出现质量技术问题时,乙方应在甲方提出服务要求后48小时内作出响应,问题(特殊质量技术问题双方协商确定)

五、项目(产品)提交时间及地点

提交时间:乙方于20xx年7月5品,保证甲方的正常使用。

提交地点:

六、项目(产品)验收

以项目(产品)甲方使用单位为主组织验收,甲方所属同级政府采购监督管理部门监督验收。甲方使用单位在验收中,如果发现项目(产品)与合同规定不符的,应在五天内向乙方提出书面异议,不签政府采购验收单,并3天之内解决质量技术,属质保期内出现质量技术问题。

2日前向甲方提交本合同规定的项目(产同时将该书面异议送甲方所属同级政府采购监督管理部门备案。甲方使用单位未按期限提出书面异议并且未按期限填签政府采购验收单的,视为验收合格。乙方在接到甲方使用单位书面异议后,应在五天内予以纠正,并对纠正情况以书面形式及时告知甲方所属同级政府采购监督管理部门,否则视为违约。

七、项目(产品)的技术资料、随附备品、配件、工具按项目(产品)交付使用相关法规、标准、规定、说明书及清单执行。

八、本合同项目(产品)金额结算方法及支付期限

本合同所有项目(产品),经甲方使用单位组织验收合格,填签政府采购验收单(特殊项目、产品按规定要求附验收报告、技术权威部门的质检证明)后,由乙方向甲方提出合同项目(产品)结算金额支付申请,经甲方签章同意后办理政府采购资金支付手续。

本合同项目(产品)所有金额支付期限要求:甲方收到货,验收完毕,没有任何质量问题,一次性支付合同货款壹万零肆佰元整(¥10400.00元)。

九、履约及违约责任

1、为严格履行政府采购合同,由甲方所属的同级政府采购监督管理部门监督本合同的履行。

2、乙方在本合同规定时间内没有履行义务,甲方须及时向所属的同级政府采购监督管理部门书面报告,乙方的违约责任确认后,由政府采购监督管理部门记录备案,按相关法规进行处理。

3、甲方在本合同规定时间内没有履行义务,乙方须及时向甲方所属的同级政府采购监督管理部门书面报告,甲方的违约责任确认后,由政府采购监督管理部门记录备案,按相关法规进行处理。

4、由于不可抗力的原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,在取得有关权威部门的证明以后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分或全部免于承担违约责任。

十、补充条款:

其它事项按政府采购规定执行,供货商必须为政府采供供货单位。

十一、纠纷解决

本合同如发生纠纷,双方协商解决,协商不成时,任何一方均可申请仲裁委员会仲裁或向人民法院起诉。

十二、合同的生效

本合同自双方签章之日起生效,甲乙双方均不得随意变更或解除合同。

十三、其他

本合同如有未尽事宜,须经甲乙双方共同协商,作出补充约定,补充约定内容只限于对本合同项目(产品)本身的要求,与本合同具有同等效力。

本合同一式四份,甲乙双方各持一份,甲方所属同级政府采购监督管理部门备存二份。

甲方(签章): 乙方(签章):

签订时间:

签订地点:

配件采购合同篇2

汽车配件采购合同

购货方: (以下简称甲方)

供货方:北京飞厚祥德商贸有限公司(以下简称乙方)

第一条、签定合同的乙方必须达到甲方要求的配套零件的生产供应企业资格要求,在质量、工艺、注册资金等方面不能达到或继续保持甲方的要求的,甲方有权取消对方的配套产品供应资格。

为加强共同协作,确保双方的经济利益,甲乙双方友好协商,达成如下条款,甲乙双方共同遵守。

第二条 、 产品的质量要求、技术标准:

(1)按国家标准执行;

(2)无国家标准而有部颁标准的,按部颁标准执行;

(3)无国家和部颁标准的,按企业标准执行;

(4)没有上述标准的,或虽有上述标准,但需方有特殊要求的,按甲乙双方在合同中商定的技术条件、样品或补充的技术要求执行。

第三条、乙方就交付的标的物,负有保证第三人不得向甲方主张任何权利的义务,否则,乙方应当赔偿因此给甲方造成的一切损失。

乙方应当在自己的产品上标注商品标识便于识别,标识样式、内容及产品编号按甲方的要求为准。 第四条、供方对质量负责的条件和期限及责任。

供方对产品质量的保证期限 为 月 ,自购车用户购车之日起计算。甲方非最终用户,因为乙方的产品缺陷,不能保证质量的,乙方应当依合同承担违约责任;给购车用户造成财产人身损害的,乙方应当依据[中华人民共和国产品质量法]承担责任,甲方有权向乙方追偿乙方产品问题给甲方造成的一切损失,包括赔偿费用、处理事故的费用及其他损失。

乙方提供货款的20%作为质量保证金,保证期满后甲方支付给乙方。 第五条、随机备品、配件工具数量及供应办法。

第六条、产品的包装标准和费用:

国家或业务主管部门有技术规定的,按技术规定执行,国家与业务主管部门无技术规定的,由甲乙双方商定。国家没有规定约定不明的,应当按照通用的方式包装,没有通用方式的,应当采取足以保全、保护标的物的包装方式。产品的包装由乙方自己解决,产品的包装费用,不得向甲方另外收取。乙方没有明确要求收回的,甲方有权不予保存。

第七条、产品交货方法、运输方式、到货地点(包括专用线、码头)费用的承担。

乙方负责将货物运送至合同履行指定地点,运输费用由乙方的承担。

第八条、产品的交(提)货期限

以甲方月度订货传真件要求为准。 本合同所指的交货期限指乙方在荣成华泰汽车有限公司仓库交货的时间。 逾期交货或提前交货要事先经甲方同意,否则,甲方有权拒绝接受货物。

第九条、产品的价格与货款的结算

甲乙双方签订合同当日,甲方支付货款总额20%即人民币1126060(壹佰壹拾贰万陆仟零陆拾元)作为定金甲

方应当在对标的货物检验合格后40个工作日内将剩余款项付清。

第十条 验收方法及验收费用的承担

产品的检测按国家标准进行,或按部颁标准执行;甲方有特殊要求的,按甲乙双方在合同中商定的技术条件、样品或补充的技术要求执行。验收费用由乙方承担。

乙方的化工原料必须接受甲方指定的国家权威机构的检测,所有发生的费用由乙方承担。

第十一条、对产品提出异议的时间和办法

1.甲方在验收中,如果发现产品的品种、型号、规格、花色和质量不合规定,应一面妥为保管,一面在_天内向乙方提出书面异议;在托收承付期内,甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。

2.乙方在接到需方书面异议后,应在两天内负责作出处理,否则,即视为默认甲方提出的异议和处理意见。

第十二条、乙方的违约责任

1.乙方不能交货的,应向甲方偿付不能交货部分货款的10%的违约金。

2.乙方所交产品品种、型号、规格、花色、质量不符合合同规定的,如果甲方同意利用,应当按质论价;如果甲方不能利用的,应根据产品的具体情况,由乙方负责包换或包修,并承担修理、调换或退货而支付的实际费用。乙方不能修理或者不能调换的,按不能交货处理。

3.乙方因产品包装不符合合同规定,必须返修或重新包装的,乙方应负责返修或重新包装,并承担支付的费用。甲方不要求返修或重新包装而要求赔偿损失的,乙方应当偿付甲方该不合格包装物低于合格包装物的价值部分。因包装不符合规定造成货物损坏或灭失的,乙方应当负责赔偿。

4.乙方逾期交货的,每天向甲方只付迟延履行金5000元。逾期一周供货的,甲方有权解除合同,取消乙方的配套资格。

5.乙方提前交货的产品、多交的的产品、和品种、型号、规格、花色、质量不符合合同规定的产品,甲方在代保管期内实际支付的保管、保养等费用以及非因甲方保管不善而发生的损失,应当由乙方承担。

6.产品错发到货地点或接货人的,乙方除应负责运交合同规定的到货地点或接货人外,还应承担甲方因此多支付的一切实际费用和逾期交货的违约金。乙方未经甲方同意,单方面改变运输路线和运输工具的,应当承担由此增加的费用。

7.乙方提前交货的,甲方接货后,仍可按合同规定的交货时间付款;合同规定自提的,甲方可拒绝提货。乙方逾期交货的,乙方应在发货前与甲方协商,甲方仍需要的,乙方应照数补交,并负逾期交货责任;甲方不再需要的,应当在接到乙方通知后十五天内通知乙方,办理解除合同手续,逾期不答复的,视为同意发货。

8、因为乙方不能交货、迟延交货、或货物不合格,造成甲方停产的,乙方应按人民币 元 /小时向甲方 赔偿,计算损失赔偿的时间以一个月为限;部分履行造成甲方减少产量的,乙方按未履行部分所占该批货物的比例向甲方赔偿损失;乙方迟延交货,虽未造成停产,但是由于乙方的货物有疵瑕,由于乙方的原因甲方未来得及验货,直接使用乙方的产品造成损失的,乙方应当承担赔偿责任。

第十三条、甲方的违约责任

1.甲方中途无故退货,应向乙方偿付退货部分货款10%的违约金。

2 . 甲方逾期付款的,应按照中国人民银行有关延期付款的规定向乙方偿付逾期付款的违约金。 3.甲方违反合同规定拒绝接货的,应当承担由此造成的损失和运输部门的罚款。

4.甲方如错填到货地点或接货人,或对乙方提出错误异议,应承担乙方因此所受的损失。

第十四条、不可抗力

甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,在取得有关主管机关证明以后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第十五条、合同的变更、有效期限、未尽事宜、效力

本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等的法律效力。

合同未尽事宜,经双方共同协商一致,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。

第十六条、解决合同纠纷的方式

执行本合同发生争议,由当事人双方友好协商解决。协商不成的可向甲方所在地荣成市人民法院起诉。

第十七条、甲乙双方签定的质量协议、技术协议、售后补偿协议是合同的组成部分,有关条文与本合同相冲突的,本合同条款优先适用。

第十八条、按本合同规定应该偿付的违约金、赔偿金、保管保养费和各种经济损失,应当在明确责任后十天内,按银行规定的结算办法付清,否则按逾期付款处理。 第十九条其他约定(无)

购货方(甲方)供货方(乙方)北京飞厚祥德商贸有限公司

账号:账号: 91040154740003471

开户银行: 开户银行:上海浦东发展银行北京黄寺支行

代表人:代表人 :

20xx年 月 日 20xx年 月 日

配件采购合同篇3

甲、乙双方在公平、信任、互利、互惠的基础上,特订立如下合同:

第一条 资格、区域

1.甲方指定乙方为_________产品“特约批销商”。

2.乙方_________特约批销区域:_________.

3.批发对象为:_________; 零售对象为:_________.

第二条 双方提供4.甲方免费提供:甲方直属营业厅内长一米以上的展销柜台一节,供乙方展销_________相关产品。

5.甲方免费提供安全的仓库,可存放_________相关产品、办公设备;供乙方授权的员工存取_________相关产品及办公用。

6.甲方向乙方提供甲方下属经销商所享有的一切优惠政策,包括_________话费卡、各种优惠套餐等。

7.乙方以其网上的批发价格加上_________比例的售后服务费向甲方提供_________手机。乙方保证所提供的手机均为行货手机购销合同范本手机购销合同范本。

8.乙方提供:市场部、售后部、营销部等相应的人员;员工相关费用由乙方负责。员工必须遵守国家有关法律、法规;遵从甲方的员工管理制度。

第三条 利益

9.甲方确保乙方在特约批销区域内的批发价不低于如下价格:“_________网”上每日的“批发价”+“批发价”乘以_________%的售后服务费。

10.乙方展销柜在甲方的支持和配合下实行独立运营、独立核算。

第四条 售后服务

11.乙方在展销柜上所零售的乙方_________相关产品售后,保证按国家规定的三包服务执行。

12.乙方在特约批销区域内批发给经销商的_________产品必须遵从与经销商之间的协议(详见“经销商协议”);乙方承诺对所售出产品做到更快更好的服务保证。

第五条 其他事项:

13.本合同依法签订,即具有法律效力,双方必须全面履行,不得单方面擅自变更或解除。因故需变更或解除合同应经过双方协商,依法另立协议。

14.本合同有效期自合同签订之日起至_________年_________月_________日止,期满后双方可另行签订

合同正本一式贰份,双方各执一份手机购销合同范本合同范本。

15.本合同未尽事宜,双方另行协商或另订补充协议。补充协议由双方法人代表或授权委托代理人签章及盖双方合同用章后生效。补充协议与本本协议具有同等效应。

16.因本合同发生纠纷,双方应当协商解决,如协商不成时,任何一方可向本协议签约地人民法院起诉。

甲方(盖章)_________ 乙方(盖章)_________

法定代表人(签字)_________ 法定代表人(签字)_________

委托代理人(签字)_________ 委托代理人(签字)_________

_________年____月____日 _________年____月____日

配件采购合同篇4

甲方:联系方式:地址:乙方:联系方式:地址:甲方向乙方收购一批电脑,为友好合作,特定如下协议。

一、采购产品名称、价格和规定风险提示:买卖的标的物

双方一定要明确约定买卖产品名称、品牌、规格、型号、等级,生产厂家,数量等详细内容,尽可能把产品的各项标示都作为标的内容写进合同。如有样品的,双方应封存样品并可进行公正。防止因产品约定不清,而就所提供合格与否产生纠纷。

同时,要求供货方对产品的所有权及处分权作出保证或承诺,防止其产品上存在权利限制,如产品被出租、抵押、涉嫌侵犯他人的知识产权等影响到标的物的交付。

1、产品名称:________________________________________。

2、型号:_____________________________________________。

3、数量:______台

4、单价为:______元(大写:____________)。

5、总金额为:______元(大写:____________)。

二、产品的验收、售后服务及质保风险提示:验收标准

验收标准约定不明时,极易发生产品质量纠纷。

应在验收条款中详细列明货物的验收标准、验收手续及过程,还可选择约定验收结果的最终确认权人。同时还应详细列明货物不符合约定条件时的处理方式、及以处理过程的沟通与衔接。

1、甲方的按照配置单收货,乙方按照双方约定配置供货。

2、验收通过标准:所有产品部件均为协议附件之约定的部件。

3、甲方对所提供的产品在质保期内出现的品质问题,在机箱锁具没有打开、设备没有人为外力损坏的情况下发生的一切设备故障,乙方将按照相应配件厂商质保标准提供维修、更换等无偿服务。

4、人为损坏和其它非自然缘故造成的电脑不能正常使用的,乙方不予质保,但可以提供相关服务,由此产生的费用由甲方承担。

5、软件故障不属于乙方维修范围,但乙方需根据甲方提供的软件母盘,对需要软件维修的电脑开展无偿服务。

三、货款结算风险提示:价款及支付方式

采购合同的主要义务是一方给物,一方给钱。因此,价款是采购合同的最为重要的内容之一。采购单一货物,价格固定,价款比较清楚,一般不会产生争议。如果采购多种货物或进行长时间的货物买卖,价款较为复杂,一旦约定不明,则极易产生争议。因此,合同中应明确产品单价、计量标准、数量、产品附件等,对于涉外合同,还应当明确货币种类及外汇结算标准,防止出现分歧。

另外,支付方式也应当约定明确,价款支付是现金支付,还是用支票支付;如果采用汇款,汇费由谁负担等细节应当明确。

1、协议签署后,甲方首先向乙方交定金____________元整。

2、乙方将电脑备齐后,运送并安装到规定地点,由甲方清点验收,验收完毕后甲方将货款元的______%付给乙方,剩余的______%的余款在______个月后支付给乙方。

四、乙方的权利和义务

1、乙方保证按照配置单向甲方供货。如出现定制的配件型号无货或数量不齐时,则应及时向乙方说明协商调整,如因乙方单地方问题而出现有品种、数量、规格、品质不符合协议规定的,由乙方承担责任调换或退货而支付的现实费用。

2、乙方确保本协议中的安装、维修工作的及时到位,并根据双方约定的安装维修工作单开展工作。如果因为乙方的缘故给甲方带来损失,全部责任由乙方承担。

五、甲方的权利和义务

1、甲方和乙方应充分协商,制定本协议约定的机器配置。在配置确定后,若有任何调整意向,应及时向甲方说明。如果甲方已经定货或者预付定金,则由乙方承担损失。

2、甲方有对电脑设备的采购建议和调整的权利,并有对乙方工作的监督权。

3、甲方有按时交付货款的义务,如甲方因未及时交货物导致甲方的其他损失,由甲方承担责任。

六、争议的解决本协议发生纠纷,甲乙双方应当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

七、其它

1、本合同正本______份,具有同等法律效力,甲、乙双方各执______份。合同自签字之日起即时生效。

2、本合同未尽事宜,由双方协商处理。

3、补充合同与本合同具有同等法律效力。

甲方(盖章):法人代表(签字):签约时间:________年____月____日

乙方(盖章):法人代表(签字):签约时间:________年____月____日

配件采购合同篇5

购货方(以下简称甲方):

供货方(以下简称乙方):

经甲乙双方充分协商,特订立本合同,以便共同遵守。

第一条、配件的名称、品种、规格和质量

1、配件的名称、品种、规格:

配件名称

品种

规格

质量

价格

2、产品的技术标准(包括质量要求),按国家标准执行。

第二条、产品的交货单位、结算方法、运输方式、到货地点

1、交货方法:

2、结算方法及结算时间:

3、运输方式:

4、交货方式及地点:买方指定__________交易地点。

第三条、对产品提出异议的时间和办法

1、甲方在验收中,如果发现产品的品种、型号、规格、花色和质量不合规定,应一方面妥为保管,一方面在30日内向乙方提出书面异议。

2、甲方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的,不得提出异议。

3、乙方在接到需方书面异议后,应在10日内负责处理,否则,即视为默认甲方提出的异议和处理意见。

第四条、合同货物的包装、交货

1、合同货物的包装

由_______方负责合同货物的包装。

2、合同货物的交货

乙方交货时间:_______年_______月_______日。

乙方交货地点:__________________。

3、合同货物的交付要求

乙方根据甲方要求的数量、型号规格为包装单位,在规定的时间内将货物送达甲方指定的交货地点,货物至交货地点前的运输、保管风险由乙方承担。

第五条、付款方式

合同货物到甲方指定地点交付,验收合格后,以人民币方式结算,乙方须提供以下资料:

1、合同。

2、乙方开具的正式发票。

3、验收报告(加盖甲方公章)。

4、_____________质量技术监督局出具的合格的检测报告。

或由甲乙双方协商:

甲方应在验收合格及资料齐全情况下的______个月内完成货款的.支付。

第六条、售后服务条款

1、乙方提供的货物须为正规渠道销售的货物。

2、乙方负责所提供的产品在保修期内免费维修及维护,在超出保修范围时提供维修方案。

第七条、违约责任

1、乙方不能交货的,应向甲方偿付不能交货部分货款的___%的违约金。

2、乙方所交产品品种、型号、规格、质量不符合规定的,如果甲方同意利用,应当按质论价;如果甲方不能利用的,应根据产品的具体情况,由乙方负责包换或包修,并承担修理、调换或退货而支付的实际费用。

3、甲方中途退货,应向乙方偿付退货部分货款___%的违约金。

4、甲方自提产品未按供方通知的日期或合同规定的日期提货的,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期提货部分货款总值计算,向乙方偿付逾期提货的违约金,并承担乙方实际支付的代为保管、保养的费用。

第八条、不可抗力

甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,以减轻可能给对方造成的损失,在取得有关机构证明以后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第九条、其它

1、按本合同规定应该偿付的违约金、赔偿金、保管保养费和各种经济损失的,应当在明确责任后10日内,按银行规定的结算办法付清,否则按逾期付款处理。但任何一方不得自行扣发货物或扣付货款来充抵。

2、本合同如发生纠纷,当事人双方应当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可请业务主管机关调解或者向________仲裁委员会申请仲裁,也可以直接向人民法院起诉。

3、本合同自签订之日起生效,合同执行期内,甲乙双方均不得随意变更或解除合同。合同如有未尽事宜,须经双方共同协商。

4、本合同正本一式_____份,甲乙双方各执_____份。

购货方(甲方):

开户银行:

账号:

_____年_____月_____日

供货方(乙方):

开户银行:

账号:

_____年_____月_____日

配件采购合同篇6

甲方:__________

乙方:__________

甲乙双方经过协商,本着自愿及平等互利的原则,就甲方向乙方购买电脑及显示器一事达成共识,该协议如下:

第一条 采购产品名称、配置要求及数量。

1、电脑型号为________ 数量共计为________台。

2、显示器型号为________数量共计为________台。

第二条 采购产品的单价及合同总金额

每台电脑及显示器的单价为________________元(大写:________________),合同总价款为________元(大写:________________)。

第三条 付款方式

合同生效后5个工作日内,甲方一次性付款,且乙方有义务向甲方提供相应的增值税专用发票。

第四条 交货日期

乙方收到甲方货款后将货物送至甲方指定地点,运输费用由乙方承担。

第五条 产品的验收、售后服务及质保

1、乙方按照双方约定的配置供货,甲方按照配置单规定的标准验货。

2、乙方承诺在开出购货发票后十天内,如果电脑出现严重故障,在取得产品生产商维修站的换机检测报告后,提供免费更换产品服务。

3、产品质量及技术要求按产品生产厂商所提供标准。

4、保修及维修日期、标准按产品生产厂商提供标准执行,具体见保修细则( 详见合同附件一)

第六条 违约责任

甲方逾期付款则按逾期付款部分金每日百分之一支付违约金;乙方迟延交货则按合同价款总额每日百分之一支付违约金。

第七条 争议的解决

本合同发生纠纷,甲乙双方应当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼

第八条 附则

1、本合同的附件,作为合同正式文本,具有同等效力。

2、合同执行日期:自双方签字盖章日起。

卖方:____________________

买方:____________________

地址:____________________

地址:____________________

法人代表:________________

委托代理人:______________

电话:____________________

电话:____________________

传真:____________________

传真:____________________

邮政编码:________________

邮政编码:________________

开户银行:________________

开户银行:________________

帐号:____________________

帐号:____________________

日期:____________________

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