720事故调查报告5篇

时间:2022-11-03 10:01:48 分类:报告大全

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720事故调查报告5篇

720事故调查报告篇1

__公安分局消防科:

2010年9月12日(星期天)上午10点50分左右,__学校茶炉房发生一起失火事故,过火面积约11平方米,上午12时左右火被扑灭,未波及其他房屋建筑,无人员伤亡,直接经济损失约100.00元。

一、学校概况

___学校位于__区__镇__村,学校始建于1974年,占地面积17000多平方米,总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人,从学前班到高三共有29个教学班,在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制,主管副校长主抓安全工作,下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

学校茶炉房位于校园内小学生操场边,与学校食堂为同一建筑体(食堂于2009年已停业),砖混结构,平房、预制楼板,茶炉房建筑面约11平方米,安置一台1000kg/小时的燃煤加热常压开水锅炉,主要供住校学生的饮用水和生活用水,取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内,每日下午17:00---18:00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外,再无其他设备设施,作业人员由学校聘用的门卫管理员___兼职。

二、事故经过

9月12日(星期天)午10时左右,作业人员___将茶炉引燃,准备下午供住校学生用水,由于其本职工作主要是门卫管理,星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课,于是___引燃茶炉后,就将茶炉房锁闭,回到了门卫室。10时50分左右,校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗,便及时跑到学校告知门卫管理员李__,李闻讯后就立即赶到茶炉房,打开房门实施浇水救火,在校老师___和保洁员余__也闻讯随即赶到,就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火,共计使用了四瓶灭火器(两瓶2kg :两瓶4kg),但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材,火势较旺,未能将火扑灭,于此同时,家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话,两台救火车于11点40分赶到学校,上午11时50分时左右火被扑灭。

三、事故损失

茶炉房着火时,恰逢星期天,除高二、高三年级的补课学生,正在上课外,茶炉房附近无其他学生和老师,参与初起救火只有门卫管理员李__、文__老师和保洁员余__三人,因而,本次事故中无人员伤亡。

茶炉房为砖混结构、预制楼板,除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外,未波及到其他房屋建筑,常压开水锅炉也完好无损,直接经济损失,估值约100.00元。

四、事故原因

1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李__安全意识不够,于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材,做为生炉引火材料,堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午,兼职司炉工李__为了保证下午能按时供应热水,上午10点左右用引火木材点燃茶炉,由于烧水工作是李__的兼职工作,其主要的本职工作是门卫管理,因此茶炉点燃后,他就锁闭了茶炉房,离开了烧茶炉的工作岗位,回到了门卫室,茶炉房内无人监管,可能是炉内火星迸出,将引火用的费旧木材点燃,未及时发生现失火苗头,控制火势,造成了火灾。

2、学校人力资源匮乏,财力有限,是导致本次失火事故的另一原因。李__是本校聘用的临时工,身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限,无力聘用多人分担他的工作,就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定,工作期间不得擅自离开工作岗位,但李__身兼数职,不能兼顾,当日茶炉点燃后,他为了看护学校大门,就暂时离开烧茶炉的工作岗位,致使茶炉房内无人监管。

3、学校对后勤辅助人员,特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够,使得个别员工安全意识淡漠,是火灾发生的另一个原因。本学期开学前,8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门,对校舍、教学设施进行了全面检查,未发现安全隐患,当日也检查了茶炉房,没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时,李__自述:是9月2日开学的第二天,才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料,取了一些搬进茶炉房的。李__是本校聘用的临时工,文化水平不高,学校忽视了对其进行安全教育和培训,使得兼职司炉工李__的安全意识不足,擅自将易燃物放在茶炉房内,埋下了安全隐患。

五、事故教训和今后的防范措施

尽管本次失火事故所造成的损失不大,但也给学校的管理敲响了一个警钟,学校要认真牢记本次事故教训,树立“安全第一,安全无小事”的指导思想,加强学校安全管理,防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下:

1、进一步落实各级安全生产责任制,特别是各部门领导的安全生产责任制,真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员,形成有效预防事故的管理机制。

2、加大安全检查的力度,定期对学校的各个场所进行安全隐患排查,除重点部位要勤查外,对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

3、积极开展安全教育活动,培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训,提高员工的安全防范意识和自我保护意识,防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

720事故调查报告篇2

__年7月19日2时57分,湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处,一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘a3zt46轻型货车,与前方停车排队等候的车牌号为闽by2508大型普通客车(以下简称大客车)发生追尾碰撞,轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧,致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁,造成54人死亡、6人受伤(其中4人因伤势过重医治无效死亡),直接经济损失5300余万元。

事故发生后,党中央、国务院领导同志高度重视,马凯副和杨晶、、国务委员等领导同志先后作出重要批示,要求做好事故救援和善后工作,尽力减少人员伤亡,尽快查明事故原因,依法依规严肃追责,要汲取事故教训,采取有力措施,进一步加强道路交通安全和危化品运输安全监管,全面排查整治安全隐患,严防重特大事故发生。

遵照党中央、国务院领导同志的重要批示要求,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,20__年7月21日,国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、湖南省人民政府有关负责同志等参加的国务院沪昆高速湖南邵阳段 7?19 特别重大道路交通危化品爆燃事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加,并聘请了公安、交通、消防、车辆、质检、化工、塑料加工等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、研究试验、专家论证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

基本情况

事故车辆和驾驶人情况。

湘a3zt46轻型货车及其驾驶人。

(1)车辆情况。

肇事车辆湘a3zt46轻型货车厂牌型号为福田牌bj5043v9cea-c型,《道路机动车车辆产品及其生产企业公告》中车辆类型为篷式运输车。机动车整备质量2.72吨,最大设计总质量4.495吨;核定载货量1.58吨,实际装载乙醇6.52吨。机动车登记所有人为周未荣(女,1964年出生,湖南省岳阳县人),注册登记日期为20__年3月22日,登记时载明车辆类型为轻型仓栅式货车,检验有效期至20__年3月31日。20__年3月26日在长沙市芙蓉区交通运输局办理道路运输证,经营范围为普通货运,有效期至20__年4月10日,事故发生时已过期,未取得危险货物道路运输资格。该车实际使用人为周未荣的儿子,长沙大承化工有限公司法定代表人周添。

该车辆在购进时仅有货车二类底盘,未随车配备货厢,后在长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂加装了右侧有一扇侧开门的货厢,同时将后轴钢板弹簧厚度从11毫米增加到13毫米,在货厢前部设置有一个容积1.06 立方米的夹层水槽,在货厢左侧下部前、后各安装一个方形箱体并在箱体内加装了卸料泵和阀门,前方形箱体的阀门与夹层水槽连接;在货厢下部加装了与夹层水槽及方形箱体内的阀门连接的铁管,后方形箱体的阀门通过铁管与夹层水槽连通。为运输乙醇,周添在长沙市芙蓉区振兴塑料厂定制了一个长宽高分别约为3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐体,用方钢框架将罐体加固置于货厢内。车辆前脸及货厢左右两侧、后部均喷涂有 洞庭渔业 的字样。

(2)驾驶人情况。

刘斌,湘a3zt46轻型货车驾驶人(在事故中死亡),男,1986年出生,湖南省涟源市人。20__年5月13日在湖南省娄底市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证,准驾车型b2,有效期至20__年5月13日。20__年5月28日在娄底市道路运输管理处取得道路运输从业资格证,从业资格类别为普通货物运输,有效期限至20__年5月27日。未取得道路危险货物运输从业资格证。

闽by2508大客车及其驾驶人。

(1)车辆情况。

闽by2508大客车厂牌型号为宇通牌zk6127h型,核载53人,事发时实载56人(其中儿童3名、幼儿1名)。机动车登记所有人为福建莆田汽车运输股份有限公司城厢分公司(以下简称城厢分公司),注册登记日期为20__年10月21日,检验有效期至20__年10月31日。20__年10月22日在福建省莆田市交通运输局办理道路运输证,有效期至20__年12月31日,经营范围为省际班车客运、省际(旅游)包车客运,经营线路为福建莆田涵江汽车总站至四川宜宾客运站,沿途无停靠站点。城厢分公司根据福建莆田汽车运输股份有限公司(以下简称莆田公司)授权将该车及福建莆田至四川宜宾线路承包给余让雄,承包期限自20__年10月28日至20__年10月31日。

(2)驾驶人情况。

贾安奎(在事故中受伤,后因伤势过重于8月11日医治无效死亡),男,1976年出生,福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证,准驾车型a1a2,有效期至20__年4月30日。20__年5月4日在宜宾市公路运输管理处取得道路运输从业资格证,有效期至20__年5月3日。

彭骏昌(在事故中死亡),男,1963年出生,四川省自贡市人。1988年10月13日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证,准驾车型a1a2,有效期至20__年10月13日。20__年4月22日在四川省自贡市交通运输管理处取得道路运输从业资格证,有效期至20__年4月22日。

按照四川省交通运输厅道路运输管理局《关于道路运输从业人员从业资格证有效期延期的通知》(川运驾便〔20__〕7号),由于从业资格证编码规则的调整,为不影响道路运输从业人员的正常从业活动,将原从业资格证有效期延长180天,贾安奎、彭骏昌从业资格有效期分别延长至20__年11月3日和20__年10月22日。

事故单位情况。

长沙大承化工有限公司。该公司成立于20__年8月3日,法定代表人周添,注册资本人民币20万元,具有乙醇等危险化学品的经营许可资格,有效期至20__年12月1日,经营方式为批发(无自有储存和运输)。公司共有员工15名,其中安全管理人员1名。该公司自20__年3月份开始一直使用湘a3zt46轻型货车运输乙醇。

莆田公司。该公司成立于20__年,注册资本人民币8000万元,总资产5.05亿元,具有从事道路旅客运输的运营资质,公司下设城厢分公司等21个二级单位。闽by2508大客车隶属于城厢分公司,城厢分公司不具备独立法人资格,由莆田公司授权独立经营,公司现有客运车辆71台、客运线路26条。

相关涉事单位情况。

长沙市新鸿胜化工原料有限公司。该公司成立于20__年4月23日,法定代表人李齐平,实际控制人戴飞鸿,注册资本人民币500万元,具有乙醇等危险化学品的经营许可资格,有效期至20__年10月23日,经营方式为储存经营。公司共有员工50名,其中安全管理人员6名。该公司无自有储存场所,自20__年4月起租赁长沙市液化石油气发展有限公司的场地及储存设施,储存乙醇、甲醇、酮类等物料。本次事故中轻型货车所运乙醇系长沙大承化工有限公司从该公司购买并充装。

北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂。该厂成立于20__年10月20日,是北汽福田汽车股份有限公司直属的商用车制造工厂,经营范围包括制造、销售轻型汽车、低速货车、农用机械、拖拉机及配件、模具、冲压件、机械电器设备及进出口业务等。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系在该厂生产。

长沙市胜风汽车销售有限公司。该公司成立于20__年9月7日,法定代表人刘幸福,注册资本人民币100万元。经营范围包括汽车(不含小轿车)、农用车、机械设备及配件的销售,代办机动车上牌,不包括货车二类底盘的销售。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系该公司出售。

长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂。该厂系民营企业,经营者为彭吉安,经营范围包括货柜加工、销售及维修服务。该厂未列入《道路机动车辆生产企业及产品公告》,不得从事汽车生产及改装。本事故中肇事的轻型货车在该厂进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。

长沙市芙蓉区振兴塑料厂。该厂是一家无照经营的私营塑料罐体加工厂,经营者为唐谷云,肇事的轻型货车所用的聚丙烯材质方形罐体系在该厂制作。

长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司。该公司原名为望城县机动车辆检测站,20__年2月7日变更为长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司,法定代表人为喻英军,注册资本人民币150万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证,检验产品/类别为机动车安全技术检验(四轮及四轮以上)。20__年3月18日肇事轻型货车在该公司进行了注册登记检验,整车检验结论为 合格(建议维护)

湖南长沙汽车检测站有限公司。该公司成立于1994年3月26日,法定代表人为龚乐群,注册资本人民币50万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证,检验产品/类别为机动车安全技术检验(四轮及四轮以上)、机动车安全技术等级评定(四轮及四轮以上)。20__年3月10日肇事轻型货车在该公司进行了在用机动车检验,整车检验结论为 合格(建议维护) 。

事故道路情况。

事故发生路段位于湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处,东西走向,双向四车道,水泥混凝土路面,小客车限速12公里/小时,其他车辆限速100公里/小时。事故发生地点在由东向西车道,第第二行车道宽均为3.7米,应急车道宽2.9米,道路线形为左向转弯,弯道半径20__米,超高值2%,自东向西下坡坡度0.5%。

事发地点7月19日凌晨1时至4时为晴天,能见度20-10.5千米,温度24.9-24.0摄氏度,空气湿度90%-95%。凌晨3时风速为2.5米/秒,风向为东北风。

事故发生经过和应急处置情况

事故发生前路段状况。

月19日1时12分(本次事故发生前1小时45分钟),在沪昆高速公路1312公里450米处,一辆自西向东行驶的空油罐车冲过中央隔离护栏,与自东向西行驶的一辆大型客车和一辆小型客车发生刮碰并起火,造成1人死亡,双向交通中断,出现车辆排队。湖南省高速公路交警在自东往西方向距事故点300米以外,实施临时交通管制,禁止车辆进入事故现场路段,并安排一辆警车在自东往西方向距离车流尾端500米外向来车方向,随滞留车辆的延长,适时移动警车,通过闪警灯、鸣警笛、喊话方式示警。至本次事故发生时,自东向西方向车道内排队车辆约400辆,排队长度约3.1公里。

事故发生经过。

月18日6时45分,由贾安奎、彭骏昌驾驶的闽by2508大客车载1名乘客从福建省长乐市营前镇出发(未按规定到莆田涵江汽车总站进行安全例检和办理报班手续),车辆未按核准路线行驶,行经沈海高速、厦蓉高速,沿途在福建、江西境内上下客9次。22时26分,沿炎睦高速进入湖南省境内,此时车上共有乘客54人,后再无人员上下车。19日2时57分,贾安奎驾驶大客车到达沪昆高速公路1309公里33米处时,因前方临时交通管制停于第一车道排队等候。

月18日17时,刘斌驾驶湘a3zt46轻型货车在位于湖南省长沙县的长沙新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库充装6.52吨乙醇,运往武冈县湖南湛大泰康药业有限公司,行经长沙绕城高速公路、长潭西高速公路,22时45分进入沪昆高速公路。

月19日2时57分,湘a3zt46轻型货车沿沪昆高速公路由东向西行驶至1309公里33米路段时,以每小时85公里的速度与前方排队等候通行的闽by2508大客车发生追尾碰撞,致轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏燃烧,引燃轻型货车、大客车及前方快车道上排队的车牌号为粤f08030小型越野车、右侧行车道上排队的车牌号为浙a98206重型厢式货车和赣e38950/赣e4537挂铰接列车,造成大客车52人死亡、4人受伤,轻型货车2人死亡,重型厢式货车和小型越野车各1人受伤,5辆车被烧毁以及公路设施受损。

应急处置情况。

事故发生后,湖南省高速公路交警、邵阳市消防官兵迅速赶到事故现场进行处置。接报后,湖南省人民政府主要负责同志和有关负责同志赶赴现场,成立了事故救援处置工作组,指导救援和善后处置工作。湖南省、邵阳市、隆回县公安、消防、交通、安监、卫生等部门人员迅速赶赴现场全力开展应急处置工作。由国家安全监管总局、公安部、交通运输部有关负责同志组成的工作组,于事发当天赶到事故现场,指导协调地方政府做好事故处置和善后工作。

720事故调查报告篇3

2015年5月25日19时30分许,河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故,造成39人死亡、6人受伤,过火面积745.8平方米,直接经济损失2064.5万元。

事故发生后,党中央、国务院高度重视,、立即作出重要指示批示,要求全力救治受伤人员,妥善做好遇难者善后和家属安抚工作,并查明事故原因,依法追究事故责任,全面排查各方面的安全隐患,坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副,杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场,传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神,指导地方做好事故救援和善后处理等工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经国务院批准,5月27日,成立由安全监管总局副局长孙华山任组长,安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山dquo;5·25dquo;特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。

事故调查组按照dquo;四不放过dquo;和dquo;科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效dquo;的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道,法定代表人范花枝(鲁山县人,女,50岁)。该老年公寓注册资金50万元,为民办养老机构(组织机构代码:06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时,不能自理区共住有52名老人、4名护工。

2.资质情况。康乐园老年公寓于2010年12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号),有效期限至2013年12月14日。业务范围主业为养老、托老,兼业为康复、医疗。

2012年11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。

2014年1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号13410407001),有效期限至2019年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。

(二)主要建筑情况。

1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩,建筑物总面积2272平方米,设有不能自理区1个(东西向单排建筑),半自理区1个、自理区2个(南北向建筑),另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房,其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。

2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米,建筑面积745.8平方米,2013年2月建设,当年7月份安排不能自理老人入住。

(1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间,其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间),其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。

起火建筑设有4个安全出口,其中东西向走廊两端各设一个,南北向走廊两端各设一个,均可直通室外。

(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构,柱为截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数19.0%,属易燃材料),内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板,外镀锌板厚0.4毫米,内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶,吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数为33.8%,属难燃材料),吊顶骨架为截面是3.0厘米×3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。

(3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设,分南、北区各2个回路,分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米,下灯线线径4.0平方毫米,开关线线径2.5平方毫米,均为铜芯线。

建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。

(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工,并提供夹芯彩钢板材料。经调查,冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过。

5月25日19时30分许,康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天,突然听到西北角屋内传出异常声响,两人迅速进屋,发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑,再次返回救人时,火势已大,自己被烧伤,龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛,并产生大量有毒有害烟雾,老人不能自主行动,无法快速自救,导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。

(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。

不能自理区男护工石胜利、常玉卿,马金德(范花枝的丈夫),消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后,先后到场施救,从起火建筑内救出13名老人,范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间,范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。

(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。

19时34分04秒,鲁山县消防大队接到报警后,迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场,19时45分消防车到达现场,起火建筑已处于猛烈燃烧状态,并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人,2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制,同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分,指挥部先后组织7次对现场细致搜救,在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下,结束现场救援。

(四)当地政府应急处置情况。

火灾发生后,鲁山县委、县政府立即启动应急响应,组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位,出动医务人员81人次。

河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后,立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后,立即作出批示。省长谢伏瞻,副省长李亚、张维宁,平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场,成立现场指挥部,组织开展应急救援和伤员救治工作。

(五)医疗救治和善后处理情况。

地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个dquo;一对一dquo;的要求,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导,全力开展善后工作,保持社会稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内,给电视机供电的电器线路接触不良发热,高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料,造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性),且吊顶空间整体贯通,加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧,导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力,无法及时自救造成重大人员伤亡。

(二)间接原因。

1.康乐园老年公寓违规建设运营,管理不规范,安全隐患长期存在。

(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收,使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(jgj122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统,不能自理区配置护工不足。

(2)日常管理不规范,消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范,没有建立相应的消防安全组织和消防制度,没有制定消防应急预案,没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握,消防安全知识匮乏。

2.地方民政部门违规审批许可,行业监管不到位。

(1)鲁山县民政局日常监管不到位,违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次,从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。2010年11月,鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下,不严格履行审批程序,违规通过了康乐园老年公寓审查,并将该审查材料报送平顶山市民政局。2013年12月,鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定,违规给康乐园老年公寓换发了许可证。

(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置,贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。2010年12月,未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件,违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。2013年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中,重部署通知,轻检查落实,指导督促不到位,没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。

(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位,指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔2012〕1号)废止后,未及时出台养老机构护工人员比例要求,未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法>和养老机构管理办法>的通知》(民函〔2013〕222号)提出的dquo;各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求dquo;。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔2013〕7号)施行后,没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。

3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位,消防监管不力。

(1)鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位,消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求,未准确上报康乐园老年公寓相关信息,导致鲁山县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的康乐园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责,没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动,未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。

(2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格,日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》,错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理;对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来,鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查,对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准,底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实,没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。

(3)鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力,流于形式。二是对鲁山县公安消防大队错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。

(4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作,虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》,但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中,没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。2013年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。

(5)平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力,指导检查消防工作不实。一是对鲁山县公安局开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作,指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。三是对鲁山县公安局及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。

(6)河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对平顶山市公安消防支队的消防监管工作指导不力,落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》(公消〔2012〕303号)、dquo;九九dquo;消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。

4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力,履行职责不到位。

(1)鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构,2013年,琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房,除行政处罚10660元的决定得到落实执行外,没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正,导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。

(2)鲁山县城乡规划局落实法规政策不实,督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自2013年开工建设至事故发生,鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。鲁山县城乡规划局作为执法监察大队的管理部门,对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改,导致规划区内该违法建筑长期存在。

(3)鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。起火建筑于2013年建设期间,城建监察大队从未发现其违法建设行为,查处违法建设工作有漏洞,检查不到位。鲁山县住房和城乡建设局作为城建监察大队的管理部门,未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。

5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。

(1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位,属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管,没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位,未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。

(2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位,履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视,未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责,对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正,消防安全专项治理工作不深入彻底,对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。

(3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位,督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实,督促检查不到位,对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。

(三)事故性质。

经调查认定,河南平顶山dquo;5·25dquo;特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)司法机关已采取措施人员(31人)。

(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)。

(三)其他建议。

1.河南省政府向国务院作出深刻检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。

2.平顶山市委向河南省委作出深刻检查,由河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话,要求其从dquo;5·25dquo;特别重大事故中吸取深刻教训,在安全生产中落实dquo;党政同责、一岗双责、齐抓共管dquo;的要求,进一步做好相关工作。

3.河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志,要求其从dquo;5·25dquo;特别重大事故中吸取深刻教训,进一步做好安全生产工作。

4.对检察机关已立案侦查人员中的中共党员和行政监察对象,建议河南省纪委监察厅跟进掌握情况,待司法机关作出处理后,按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。

五、防范措施

(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。

河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训,牢固树立安全发展理念,始终坚守dquo;发展决不能以牺牲人的生命为代价dquo;这条红线,建立健全dquo;党政同责、一岗双责、齐抓共管dquo;的安全生产责任体系,落实属地监管,实现责任体系dquo;五级五覆盖dquo;。

要规范行业管理部门的安全监管职责,特别是涉及多个部门监管的行业领域,按照dquo;管行业必须管安全dquo;的要求,明确、细化安全监管职责分工,消除责任死角和盲区。

要督促企业落实安全生产主体责任,做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

(二)加强养老机构安全管理。

河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求,指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度,做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限,建立养老机构评估制度,加强对养老机构的监督检查,及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目,要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的,民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案,并及时为其妥善安置老年人提供帮助。

(三)加大对民办养老机构的政策扶持。

河南省要针对社会养老需求及现状,加强对民办养老服务业发展状况的调查研究,完善养老机构管理法规,保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题,要认真研究,制定切实可行的政策制度,规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训,督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。

(四)加强消防安全日常监督检查。

河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责,切实加强日常监督检查工作,尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查,要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位,提请政府坚决拆除违规易燃建筑,推动消防安全主体责任严格落实。

县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调,确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训,切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。

(五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。

河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查,对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的,要严格按照《建筑设计防火规范》(gb 50016-2014)、《养老设施建筑设计规范》(gb 50867-2013)等国家标准,限期整改,确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的,无应急预案、应急演练不落实的,许可审批手续不全的,要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识,制定突发事件应急预案,切实落实安全管理主体责任。

(六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。

各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔2015〕20号)的相关要求,建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制,建立事故整改措施落实情况评估制度,认真组织评估工作,依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为,落实dquo;事故原因未查清不放过,事故责任人未受到处理不放过,事故责任人和相关人员没有受到教育不放过,未采取防范措施不放过dquo;,切实吸取事故教训,筑牢安全防线。

720事故调查报告篇4

xx年xx月xx日中午12:00时,xx项目部民工宿舍(二区),发生火灾事故, 造成两幢二层的活动板房全部被烧毁,所有工人安全撤离,没有造成人员伤亡。现将火灾事故具体情况向公司呈报如下:

一、事故发生经过:

20xx年xx月=日中午12:00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人(37座外架班)发现对面203房电线冒浓烟,班长马上跑下楼拉电闸,同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球,板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后,马上奔赴现场进行抢救,同时拔119求救。由于水源不足,加上风力较大,没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到,并立即投入抢救,经过半个多小时的扑救,大火终于被扑灭。

二、事故造成的损失:

在此次火灾事故中,由于管理人员及时赶到,并迅速撤离所有人员,没有造成人员伤亡(注:只有一人从二楼窗口跳下,腿部骨折,伤势不是很严重)。事故中有两幢活动板房(一幢3kx9k、一幢3kx15k)被烧掉,还有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车(一辆)等也被烧掉,约计经济损失三十多万。

三、事故原因:

初步确定为用电量过大电线起火,而导致火灾的发生。

四、事故处理:

1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置,住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费,给工人购买衣物及生活用品,最终处理方案正在商议中。

2、火灾现场屋架已用机械拆除,并且安排了人员进行清理,清理工作基本完成。

3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理,以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥,事后我公司领导也到现场了解情况,并主持召开现场会,商议了人员安置及赔偿问题。

五、事故总结:

1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。

2、由于第二生活区离饭堂较远,工人吃饭不方便,以至在宿舍煮饭人员较多,用电量过大,导致电线起火发生火灾。

3、安全管理不到位,不能及时发现情况以预防隐患,防止事故发生。

4、临电安装不规范,保险丝没有发挥作用。

5、消防安全不到位,现场没有消防用水,只有生活用水。火灾刚发生时火势不大,如有消防水可以扑灭,损失不大。

6、吸取事故教训,项目部对生活区进行了大检查,对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员,落实宿舍的各项管理制度,每周、每月对宿舍进行定期检查,保证管理出一个安全、舒适的生活区。

720事故调查报告篇5

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料收集整理,存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。

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